71 3351 1155

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71 99288 4238

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DE SEGUNDA A SEXTA

8h às 12h - 13h às 17h

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SEGURO TRANSPORTE

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ATENDIMENTO DE SEGUNDA A SEXTA.

DAS 9H ÀS 17H.

SEGURO SAÚDE

COTAÇÃO

 

DADOS DA MOTOCICLETA

Ano de fabricação *
Ano modelo *
Tipo da motocicleta *
Modelo da motocicleta *
Placa
Chassis
Motocicleta 0 KM?*
Sim
Não

 

ITENS ADICIONAIS

Chassis remarcado?*
Sim
Não
Veículo possui rastreador ou bloqueador?*
Sim
Não
Caso oferecido, deseja instalar um sistema de segurança?*
Sim
Não

 

UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO

CEP de pernoite: *
Tipo de utilização da motocicleta: *
Motocicleta utilizada para:*
Exclusivamente Lazer
Ida e volta à escola/universidade
Ida e volta ao trabalho
Exercício do trabalho
Tipo de residência:*
Apartamento
Casa
Casa em condomínio fechado
Possui garagem fechada?*
Não possuo
No trabalho
Na residência
Na escola/universidade
Houve sinistro no último ano?*
Sim
Não
Já possui seguro?*
Sim
Não
DADOS DO SEGURADO
Nome completo *
CPF
Data de nascimento *
Sexo*
Masculino
Feminino
Outro
Estado civil *
E-mail *
Telefone fixo
Celular *
Nome / Razão social *
CNPJ
Telefone *
Telefone / Celular
E-mail *
Autorizo receber ligações e SMS da Coase
Sim
Não
Deseja receber informações por e-mail?
Sim
Não
Segurado é proprietário da motocicleta?
Sim
Não
O segurado é o principal condutor da motocicleta?
Sim
Não
Existem condutores na faixa etária de 17 a 25 anos?
Sim
Não
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CONTATO